1998 m. Nr.1(3)

V. Budrys
Neurologijos seminarai 1998; 1(3): 5-7.

Galvos smegenų insultas – viena svarbiausių mirties bei invalidumo priežasčių ir Lietuvoje, ir visame civilizuotame pasaulyje. Ištobulėjus neurologinei diagnostikai (kompiuterinė tomografija, magnetorezonansinis tyrimas, ekstra ir intrakranijinių kraujagyslių ultragarsiniai tyrimai, pozitrono emisinė tomografija bei fotono emisinė kompiuterinė tomografija, magnetorezonansinė angiografija bei spektroskopija), pasaulyje gerokai keičiasi supratimas apie smegenų išemijos patofiziologinius ir biocheminius mechanizmus. Tai verčia iš esmės keisti požiūrį į insulto gydymo principus bei taktiką. Vis plačiau taikant trombolizę insultui gydyti, kyla laiko klausimas. Dabartinių tyrimų duomenimis, tam "palikta" apie tris valandas. Dažnai tai per trumpas laikas diagnozuoti ligą, hospitalizuoti ligonį, pasiruošti ir pradėti trombolizinį gydymą. Tai svarbi ir nelengvai įveikiama kliūtis.

Didelė kliūtis efektyviam insulto gydymui – stoka neabejotinai veiksmingų preparatų, galinčių turėti esminės įtakos ir ūminiam insulto periodui, ir vėlesniam invalidumui, kuris pirmauja tarp vyresnių nei 60 metų žmonių. Kuriama daug naujų perspektyvių preparatų, jų tyrimams išleidžiamos didžiulės lėšos. Dar daugiau kainuoja dabartinių ligonių gydymas, reabilitacija ir slauga. Reikia tikėti, kad XXI amžiuje ši liga bus lengviau įveikiama, tačiau XX amžiaus pabaigoje efektyviausias ir pigiausias galvos smegenų insulto gydymas vis dar išlieka insulto profilaktika. Jei išsivysčius insultui jo padariniams bent kiek sumažinti dažnai teturime kelias valandas, tai profilaktinėms priemonėms iš esmės galime skirti vos ne visą gyvenimą. Deja, Lietuvoje dar labai dažnai pervertinamos insulto medikamentinio ar chirurginio gydymo galimybės, o jo profilaktikai – rizikos faktorių modifikacijai skiriamas toli gražu nepakankamas dėmesys. To, suprantama, neturėtų būti. Siekiant bent iš dalies išlyginti nelygiavertes gydymo-profilaktikos svarstyklių lėkšteles, šiame "Neurologijos seminarų" numeryje plačiai ir išsamiai apžvelgiami pagrindiniai galvos smegenų insulto rizikos veiksniai, jų paplitimas visuomenėje, lyginamasis vaidmuo insulto rizikai ir šiuolaikinės korekcijos galimybės.

Žinoma, ne visus rizikos veiksnius įmanoma pašalinti ar bent sumažinti. Nemodifikuojamiems insulto rizikos veiksniams priklauso amžius, lytis, genetinė predispozicija. Tai labai svarbūs rizikos veiksniai, deja, žmogus negali jų pakeisti ar daryti jiems įtaką. Sąlyginė išimtis tolimoje perspektyvoje galėtų būti nebent genetikos mokslo laimėjimai. Šiuo metu apie genų sąlygojamą polinkį galvos smegenų insultui žinoma dar nedaug. Nustatyti genai, lemiantys skirtingus intracerebrinių hemoragijų su amiloidoze variantus, tyrinėjami keli genai (apolipoproteinas E, homocisteinas, krešėjimo veiksnių genai ir kt.), kurie gali būti susiję su galvos smegenų infarktu. Tyrimai tęsiasi.

Svarbiausią vaidmenį, mažinant sergamumą galvos smegenų insultu, vaidina modifikuojami rizikos veiksniai – tai arterinė hipertenzija, prieširdžių virpėjimas, hipercholesterolemija, cukrinis diabetas, rūkymas, nepakankamas fizinis aktyvumas, antsvoris, kraujo krešumas. Jų paplitimas ir reikšmė nevienoda. Nevienareikšmiškai vertinama galvos smegenų insulto priklausomybė nuo alkoholio suvartojimo, hipercholesterolemijos ir jos korekcijos vaidmuo insulto profilaktikoje. Tam tikro rizikos veiksnio reikšmė populiacijai priklauso ne tik nuo jo reliatyvios ar absoliučios rizikos, bet ir nuo atitinkamo rizikos veiksnio paplitimo populiacijoje. Taip pat reikėtų skirti reliatyvią ir absoliučią individo bei populiacijos riziką. Pavyzdžiui, senosios kartos peroralinių kontraceptinių preparatų vartojimas labai didina insulto riziką, tačiau jaunos moterys priklauso gyventojų grupei, turinčiai labai mažą riziką susirgti insultu, todėl absoliuti rizika išlieka labai maža. Insultų, kurie ištinka dėl kontraceptikų vartojimo, dalis populiacijoje taip pat yra nykstamai maža. Pažymėtina, jog, vartojant naujos kartos kontraceptinius preparatus (mažiau kaip 50 µg estrogeno), padidėjusios insulto rizikos nenustatyta [1]. Visi šie faktoriai išsamiai nagrinėjami žurnalo straipsniuose. Remdamiesi naujausia pasaulio literatūra bei asmeniniais tyrimais ir patirtimi, autoriai suteikia galimybę Lietuvos gydytojams dar kartą naujai peržvelgti, įvertinti ir pabandyti radikaliau koreguoti plačiai paplitusius insulto rizikos veiksnius.

Pasaulinė patirtis rodo, kad tai duoda labai apčiuopiamų rezultatų. Pavyzdžiui, vienas svarbiausių insulto rizikos veiksnių – arterinė hipertenzija. Įrodyta tiesinė priklausomybė tarp sistolinio ir diastolinio AKS bei sergamumo ir mirtingumo nuo galvos smegenų insulto [2]. Arterinio kraujospūdžio (ir sistolinio, ir diastolinio) sumažėjimas 5-10 mmHg daugiau kaip trečdaliu sumažina sergamumą ir mirtingumą galvos smegenų insultu. Pažymėtina ir tai, kad nėra kritinio arterinio kraujospūdžio lygio, žemiau kurio neįvyktų galvos smegenų insultas [3].

Ypač svarbus rizikos veiksnys – praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP). Šis terminas ir jo santrumpa – tai angliško termino "transient ischaemic attack (TIA)" atitikmuo. Nors klinikinėje praktikoje plačiai vartojamas terminas "tranzitinė (praeinanti) išeminė ataka", lietuviškame Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos problemų klasifikacijos (TLK –10) leidinyje, kuriuo gydytojai privalo vadovautis praktinėje veikloje, siūlomas "praeinančio (tranzitinio) smegenų išemijos priepuolio" terminas (G 45), kurį bei jo lietuvišką santrumpą "PSIP" mes ir turėtume vartoti. Šis terminas vartojamas ir šio "Neurologijos seminarų" numerio straipsnyje, pateikiančiame išsamią praeinančių smegenų išemijos priepuolių charakteristiką bei jų gydymo galimybes.

Atskirai norėtųsi aptarti chirurginio gydymo reikšmę galvos smegenų insulto profilaktikoje. Pažymėtina, kad angiochirurgų ir neurologų pozicijos šiuo klausimu nevisiškai sutampa. Tai svarbus insulto prevencijos profilaktinis metodas, tačiau jo nereikėtų pervertinti. Kelių didelių multicentrinių tyrimų, atliktų pastaraisiais metodais Šiaurės Amerikoje ir Europoje (NASCET, ACAS, CASANOVA, Mayo Clinic Study, VA trial, ECST), duomenimis, teigiami chirurginio gydymo rezultatai (palyginti su medikamentiniu) gaunami tik esant didelio laipsnio simptominei miego arterijos stenozei (70-99%) [4,5,6]. Profilaktinis karotidinės endarterektomijos efektas iš esmės proporcingas vidinės miego arterijos stenozės laipsniui: tuo geresnis, kuo didesnio laipsnio stenozė [6]. Esant mažo laipsnio miego arterijos stenozei (0-29%), chirurginis gydymas netaikomas, nes geresni rezultatai gaunami gydant medikamentais. Iš esmės geresni medikamentinio, nei chirurginio gydymo, rezultatai, ECST studijos duomenimis, gauti ir esant vidutinio laipsnio (30-69%) simptominėms miego arterijų stenozėms. Ištyrus 1599 ligonius su miego arterijų stenoze ir praeinančiais smegenų išemijos priepuoliais, pasirodė, kad insultas išsivystė 16% ligonių, kuriems atlikta chirurginė intervencija, ir tik 10,4%, kuriems netaikytas chirurginis gydymas, esant 30-49% stenozei, ir atitinkamai 16,8% ir 14%, esant 50-69% stenozei. Perioperacinis insultų išsivystymo dažnis (per 30 dienų po chirurginės intervencijos) sudarė 7,2% ligoniams su nedidele ir 6,5% – su vidutine stenoze [5].

Diskutuotinas išlieka klausimas apie asimptominės miego arterijų stenozės chirurginio gydymo naudą. CASANOVA, Mayo Clinic Study ir VA trial studijos neįrodė, jog chirurginis gydymas naudingas asimptominių stenozių atveju [9]. Didžiausia ACAS studija taip pat nedavė vienareikšmio atsakymo į šį klausimą [7,8]. NASCET duomenimis, simptominės miego arterijų stenozės atveju 6 chirurginės intervencijos (endarterektomijos) potencialiai gali užkirsti kelią vienam insultui išsivystyti per dvejus metus, tuo tarpu asimptominės miego arterijų stenozės atveju vienam insultui išvengti reikėtų išoperuoti 67 asimptominius pacientus [9]. Vertinant chirurginio gydymo galimybę ir naudą, būtina nepamiršti ir perioperacinės rizikos (perioperacinis insultas, miokardo infarktas, mirtis). Asimptominių miego arterijų stenozių atveju didesnė nei 3% perioperacinė rizika chirurginio gydymo naudą iš esmės eliminuoja. Pažymėtina, kad daugelyje centrų perioperacinė rizika svyruoja nuo 3 iki 5,3% [9]. Tuo būdu profilaktinės endarterektomijos reikšmė lieka diskutuotina, ir kol bus gauti galutiniai ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) studijos rezultatai, chirurginis gydymas pirminei insulto profilaktikai, nepriklausomai nuo stenozės laipsnio, neindikuotinas [4].

Kalbant apie profilaktinę operacinę vertebrobaziliarinio baseino arterijų korekciją, reikia pažymėti, kad šis gydymas pasaulyje atliekamas tik atskiruose pavieniuose centruose (tarp jų ir Vilniaus universitetinėje Greitosios pagalbos ligoninėje), tačiau iki šiol nėra atliktų multicentrinių randominizuotų tyrimų, kurie leistų objektyviai įvertinti šių operacijų reikšmę insulto profilaktikoje.

Šis "Neurologijos seminarų" numeris išsamiai apžvelgia insulto profilaktiką. Taigi, ar insultas neišvengiamas? Visi žmonės mirtingi. Tai tikrai neišvengiama. Tačiau visi miršta skirtingu laiku ir dėl skirtingų priežasčių. Insultas – viena iš jų. Kada ir ką jis ištiks, mes nežinome, tačiau bent jau iš dalies galime stengtis nutolinti šią negandą, o jeigu ji vis dėlto ištinka, pasistengti sumažinti jos pasekmes. Tai priklauso nuo mūsų žinių ir darbo.

LITERATŪRA

1. Petiti DB, Sidney S, Bernstein A, et al. Stroke in users of low-dose oral contraceptivs. N Engl J Med 1996; 335: 8-15.
2. MacMahow S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part I, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-74.
3. Wolf PA, D'Agostino RB, Belanger AJ, et al. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham study. Stroke 1991; 22: 312-8.
4. No surgery for moderate symptomatic carotid stenosis. Prescrire international 1998, Vol 7, N33; 30.
5. European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Groups. Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: interim results from the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet 1996; 347: 1591-3.
6. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-graded carotid stenosis: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991; 325: 445-53.
7. Sarasin FP, Bounameax H, Bogousslavsky J. Asymptomatic severe carotid stenosis: Immediate surgery or watchful waiting? A decision analysis. Neurol 1995; 45: 2147-53.
8. Barnett HJM, Taylor DW. Clinical trials in stroke prevention - persisting uncertainties, firm answers. Neurol 1993; 43: 2163-6.
9. Barnett HJM, Eliaszim M, Meldrun HE, et al. Do the facts and figures warrant a 10-fold increase in the performance of carotid endarterectomy on asymptomatic patients? Neurol 1996; 46: 603-8.

Rastenytė D.
Neurologijos seminarai 1998; 1(3): 8-14.

Straipsnyje pateikiama išeminio bei hemoraginio galvos smegenų insulto rizikos veiksnių klasifikacija, apžvelgiami turimi duomenys apie mažiau žinomus išeminio galvos smegenų insulto rizikos veiksnius, jų sinergistinio poveikio reikšmę bei kitus išeminio GSI profilaktikai reikšmingus aspektus, aptariami hemoraginių insultų rizikos veiksniai.

Raktažodžiai: išeminis insultas, hemoraginis insultas, rizikos veiksniai

Tamošiūnas A.
Neurologijos seminarai 1998; 1(3): 15-20.

Straipsnyje aptariami pagrindiniai gyvensenos rizikos veiksniai – rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu, psichologinis stresas, dietos veiksniai, nepakankamas fizinis aktyvumas, antsvoris bei nutukimas, jų įtaka galvos smegenų insultui. Pateikiami duomenys apie gyvensenos rizikos veiksnių įtaką įvairių tipų galvos smegenų insulto ligoms bei mirties atvejams.

Raktažodžiai: insultas, gyvensena, epidemiologija, rizikos veiksniai

Kučinskienė Z.
Neurologijos seminarai 1998; 1(3): 21-24.

Straipsnyje nagrinėjami pagrindiniai kraujo plazmos lipidai ir lipoproteinai, su jų apykaitos sutrikimais susijusios ligos. Supažindinama su naujausiais aterogenezės procesą aiškinančiais duomenimis, jo ypatybėmis smegenų kraujagyslių ligų atveju. Nurodomi laboratorinių rodiklių vertinimo kriterijai. Aptariami pagrindiniai dislipidemijų gydymo principai, įvairių lipidų kiekį kraujyje mažinančių vaistų vartojimo indikacijos bei pašaliniai poveikiai.

Raktažodžiai: aterosklerozė, lipidai, dislipidemijos

Šapoka V.
Neurologijos seminarai 1998; 1(3): 25-27.

Straipsnyje aptariama hemostazės sistemos sutrikimų reikšmė insulto patogenezėje. Palyginami koronarinės širdies ligos ir insulto bendrieji ir nepriklausomi rizikos faktoriai, jų sąlytis su trombocitų funkciniu aktyvumu, koaguliaciniais faktoriais ir fibrinolize.

Raktažodžiai: insultas, hemostazės sistema, bendrieji ir nepriklausomi rizikos faktoriai

Urbanavičius V., Dunauskas V., Urbanavičienė L.
Neurologijos seminarai 1998; 1(3): 28-30.

Insultas dažniau ištinka žmones, sergančius cukriniu diabetu, ypač nuo insulino nepriklausomu (II tipo) cukriniu diabetu. Sergantiems II tipo cukriniu diabetu vyrams reliatyvi insulto rizika padidėja 6 kartus, moterims – 13 kartų. Daugeliui diabetu sergančiųjų insultas atsiranda dėl paramedijinių penetruojančių arterijų užsikimšimo. Diabetikų prognozė po insulto yra du kartus blogesnė nei nesergančių diabetu. Nustatyta, kad iš visų Lietuvoje sirgusių diabetu mirčių priežasčių insultas sudaro apie 15% ir yra antroje vietoje po širdies ir kraujagyslių ligų.

Raktažodžiai: cukrinis diabetas, insultas

Jatužis D., Budrys V., Bičkuvienė I.
Neurologijos seminarai 1998; 1(3): 31-41.

Praeinantys smegenų išemijos priepuoliai (PSIP) dažnai atsiranda prieš įvykstant įvairios etiopatogenezės smegenų infarktui. Jų pasirodymas didina insulto ir miokardo infarkto riziką, tačiau kartu dažnai leidžia laiku nustatyti smegenų kraujotakos sutrikimų priežastį ir užkirsti kelią sunkiam susirgimui. Šiame straipsnyje apžvelgiame PSIP etiologiją, patogenezę, klinikinius simptomus, diagnostinius kriterijus, diferencinę diagnostiką, prognozę bei siūlome paciento su PSIP tyrimo bei gydymo taktikos parinkimo algoritmą, kuris, tikimės, padės orientuotis bendros praktikos gydytojams, neurologams, angiologams ir kitiems gydytojams, susiduriantiems su smegenų kraujotakos sutrikimais kasdieninėje praktikoje.

Raktažodžiai: smegenų kraujotaka, išemija, smegenų išemijos priepuoliai, insultas, profilaktika, antiagregantai, endarterektomija

Aizenienė L.
Neurologijos seminarai 1998; 1(3): 42-43.

Šiame straipsnyje nagrinėjamos pagrindinės kardiogeninės embolijos į galvos smegenų kraujagysles priežastys, transezofaginės echokardioskopijos reikšmė, diagnozuojant širdyje esančius embolijos šaltinius, embolinio smegenų insulto perspėjimo principai. embolijos šaltiniai, transezofaginė echokardioskopija, insulto profilaktika

Meškauskienė A.
Neurologijos seminarai 1998; 1(3): 44-47.

Naujos technikos atsiradimas pastarajame dešimtmetyje suteikė galimybių geriau ištirti ligonius su įtariama embolija į galvos smegenis. Miego arterijos yra dažniausia intraarterinių embolijų į smegenis priežastis, tačiau embolijų šaltinis taip pat gali būti aorta bei slankstelinės arterijos. Nustatyta, kad daug embolų patenka į smegenų kraujotaką, tačiau ne visi sukelia insultą. Kryptinga gydymo taktika – tai embolijos šaltinio šalinimas bei poveikis į embolo substratą.

Raktažodžiai: embolija, galvos smegenys, aterosklerozė

Klumbienė J.
Neurologijos seminarai 1998; 1(3): 48-52.

Straipsnyje rašoma apie hipertenzijos paplitimą pasaulyje ir Lietuvoje, apžvelgiami stebėjimo ir eksperimentinių epidemiologinių tyrimų duomenys apie arterinio kraujospūdžio ir hipertenzijos ryšį su galvos smegenų insulto išsivystymu. Aptariama hipertenzijos kontrolės būklė kai kuriose šalyse ir Lietuvoje bei su tuo susiję sergamumo ir mirtingumo nuo galvos smegenų insulto pokyčiai.

Raktažodžiai: arterinis kraujospūdis, hipertenzija, insultas

Laurikėnas K.
Neurologijos seminarai 1998; 1(3): 53-62.

Intracerebrinės hemoragijos sukelia apie 14% insultu sergančių ligonių mirčių. Jų dažnis yra apie 15-20 naujų atvejų per metus 100 000 gyventojų. Pastarųjų metų eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai parodė, jog ankstyvas intracerebrinių hematomų šalinimas yra naudingas ir sumažina hemoraginės galvos smegenų nekrozės zoną bei hematomos didėjimą. Todėl detalus rizikos faktorių, etiopatogenezės ir patofiziologijos nagrinėjimas yra aktualus ligos diagnostikoje ir prisideda prie geresnių gydymo perspektyvų.

Raktažodžiai: intracerebrinės hemoragijos, epidemiologija, etiopatogenezė, diagnostika

Šumauskas R., Rožukas A., Kšanas U.
Neurologijos seminarai 1998; 1(3): 63-68.

Apie hemoraginių insultų gydymo taktiką diskutuojama iki šiol. Vieni autoriai siūlo ankstyvą chirurginę intervenciją, nepaisant galimo sveikų smegenų audinių pakenkimo. Kitų požiūriu operacinis gydymas nerekomenduotinas. Atvira chirurginė operacija  atrodytų labiausiai indikuotina esant plačioms skiltinėms hemoragijoms. Iš kitos pusės, šis gydymo metodas netaikytinas  pamatinių ganglijų ir kitų giliųjų smegenų struktūrų hematomų atveju. Geriausi chirurginio gydymo rezultatai gaunami, kai hematomos lokalizuojasi smegenų skiltyse, smegenėlėse, išorinėje kapsulėje, nedominantiniame pusrutulyje, kai ligonis jaunas (iki 50 metų) ir operacija atliekama ankstyvame ligos periode. Operacija, atlikta po 24 val. nuo susirgimo pradžios - mažai naudinga. Iš straipsnyje paminėtų 76 ligonių, operuotų Vilniaus Šv. Jokūbo ligoninės 1-ame neurochirurgijos skyriuje, mirė 43 (56,4%). Dažniausiai (70 atvejų) buvo atliekamos atviros chirurginės operacijos. Patenkinami rezultatai buvo gauti operuojant dideles požievines hematomas (išgyveno 15 iš 24 operuotų ligonių). Deja, naudojant šią operacinę taktiką giliųjų smegenų struktūrų hematomų atveju rezultatai buvo nepatenkinami (mirė 32 iš 48 operuotų ligonių (67,5%). Tai lėmė mūsų taktikos pasirinkimą: atsisakėme atvirų operacijų ir pradėjome šalinti  giliąsias hematomas aspiracijos būdu per specialią kaniulę, įvestą į hematomos ertmę. Šiuo metodu 1997 m., naudodamiesi neurologijos būklės ir kompiuterinės tomografijos vertinimo skalėmis iki operacijos, operavome 28 ligonius, kuriems hematomos lokalizavosi pamatiniuose smegenų ganglijuose, ir gavome teikiančius vilčių rezultatus – mirė 7 iš 28 operuotų ligonių (25%).

Raktažodžiai: intracerebrinė hemoragija, chirurginis gydymas

Neurologijos seminarai 1998; 1(3): 69.