Neurologijos seminarai 1997 m. Nr. 1 „Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai“

TURINYS

Šiuolaikinės galvos smegenų kraujotakos sutrikimų problemos bei jų sprendimo būdai / Budrys V. / Neurologijos seminarai 1997; 1: 6-8.

Budrys V.
Neurologijos seminarai 1997; 1: 6-8.

Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai – vieni dažniausių ir ekonomiškai nuostolingiausių susirgimų, kurių reikšmė ir svarba visuomenės sveikatingumo struktūroje yra akivaizdi. Sunkiausias šios ligos pasireiškimas – insultas (smegenų infarktas, hemoragija). Kiekvienais metais Europoje insultu perserga apie 1 mln. žmonių. Po kardiovaskulinių ir onkologinių ligų insultai užima trečią vietą tarp mirties priežasčių ir sudaro apie 10% visų vyrų mirčių ir apie 16% visų moterų mirčių [1]. Tai pagrindinė vyresnių kaip 60 m. žmonių invalidumo priežastis. Insultų kaina bendrajai populiacijai labai aukšta. Didžiojoje Britanijoje išlaidos insultų diagnostikai ir gydymui sudaro apie 5% Nacionalinės sveikatos tarnybos biudžeto. Švedų apskaičiavimais, vidutinė bendra insulto gydymo suma vienam pacientui sudaro 79 000 JAV dol. Panašūs skaičiavimai gauti ir JAV [6].

Pažymėtina, kad insultai linkę kartotis tam pačiam ligoniui. Pirmaisiais ligos metais pakartotinio insulto rizika sudaro 10-12% ir didėja 5-8% kasmet. Bendra pakartotinio insulto rizika per penkerius metus siekia 30-40%. Be to, apie 15% šių 1igonių suserga miokardo infarktu ir apie 15% miršta nuo kardiovaskulinių ligų [3]. Pakartotinio insulto rizika didėja ir esant keliems rizikos veiksniams. Pakartotinis insultas dažnai nėra tos pačios etiologijos, tipo ar lokalizacijos kaip pirmasis insultas, nes gali būti susijęs su skirtingais jį sąlygojančiais veiksniais. Todėl jo priežasčių suvokimas ir išaiškinimas turėtų esminę svarbą numatant insulto pasikartojimą ir jo išvengiant [2].

Insulto neišvengiamumas, sergamumas ir rnirštamumas nuo jo Europoje gana daug skiriasi. Didžiausias sergamumas Rytų Europoje ir Suomijoje, žemiausias – Vakarų ir Pietų Europoje (išskyrus Portugaliją) [1]. Svarbu yra tai, kad mirštamumo skirtumas tarp Rytų ir Vakarų Europos sparčiai didėja. Vakarų Europoje per pastaruosius 20 metų matyti, jog mirštamumo nuo insulto kreivė gerokai žemėja (daugelyje šalių perpus), tuo tarpu Rytų Europoje ši kreivė išlieka aukšta ir stabili ar net kyla. Pastaroji tendencija matyti ir mūsų Respublikoje.

Ypač opus klausimas Lietuvoje, siekiant sumažinti sergamumo insultu (kaip ir apskritai cerebrovaskulinėmis ligomis) riziką, – tai nesubalansuota mityba, per daug riebus ir sūrus maistas. Labai reikšminga blogai kontroliuojama arterinė hipertenzija, diabetas, nesaikingas rūkymas ir piktnaudžiavimas alkoholiu bei jo surogatais. Insulto epidemiologijos ir rizikos klausimai plačiau nagrinėjami D. Rastenytės straipsnyje "Galvos smegenų insulto epidemiologija ir rizikos veiksniai" (Neurologijos seminarai 1997; 1: 9-15).

Pagrindinė mažėjančio mirštamumo nuo insulto Vakarų Europoje priežastis – sumažėjęs fatališkumas (mirties rizika persirgus insultu), tuo tarpu sergamumo dažnis pakito menkai. Tai gali būti susiję su sunkių insulto formų (žievinis smegenų infarktas, intracerebrinė hemoragija) retėjimu, dažnėjant lengvesnėms ir gėrybiškesnėms jo formoms (pvz., lakūniniams infarktams). Be to, smegenų pažeidimai (infarktai ar hemoragijos) vystosi mažesni, kai ligoniui efektyviai taikomi preventyviniai gydymo metodai (antihipertenziniai vaistai, teisingas diabeto gydymas, kraujo krešumą koreguojantys medikamentai ir kt.) [1].

Taigi Vakarų Europoje rezultatai akivaizdūs. Deja, Lietuvos situacija nedžiugina. Nemažėjantis ir net didėjantis sergamumas galvos smegenų kraujotakos ligomis (tiek tranzityviniais kraujotakos sutrikimais, tiek insultais) itin neramina bei verčia skirti kuo daugiau dėmesio šiai ypač dažnai ir svarbiai patologijai. Norint sustabdyti neigiamą sergamumo insultais ir mirštamumo nuo jų didėjimo tendenciją, reikalingas naujas strateginis tiek gydytojų, tiek Respublikos gyventojų mąstymas. Šiuo metu visuomenėje ir tarp medicinos darbuotojų labai įsigalėję šie mąstymo stereotipai [4]:
IGNORAVIMAS:
–  kas yra insultas?
–  kada atsiranda insulto rizika?
–  kaip užkirsti kelią?
–  kur kreiptis pagalbos?
FATALIZMAS:
–  insultas – amžiaus pasekmė
–  insulto neįmanoma išvengti
–  šiaip ar taip tai nelabai dažnas susirgimas
–  geriau numirti negu likti invalidu
NIHILIZMAS:
–  nėra efektyvių prevencinių priemonių
–  bet kuris gydymas mažai efektyvus
–  intensyvaus insulto gydymo skyrių išlaikymas per brangus
–  išsaugota gyvybė paverčia žmogų augalu
–  reabilitacijos svarba neįrodyta
ABEJONĖS DĖL GYDYMO:
–  vaistai arba neefektyvūs, arba sukelia komplikacijas, arba per brangūs
–  chirurgija naudinga tik tada, jei tu išgyveni operaciją
ABEJONĖS DĖL TAKTIKOS:
–  kur skubėti, jei nėra efektyvaus gydymo?
–  ką keičia brangūs instrumentiniai tyrimai?
–  dažniausiai pasveikstama spontaniškai
–  daugybė mokslinių tyrimų davė menkus rezultatus

Šios įsigalėję, bet iš esmės ydingos nuostatos trukdo kurti veiksmingą diagnostinę-profilaktinę-gydomąją insulto bazę. Lėti medicinos struktūrų reorganizavimo tempai, adekvataus finansavimo stoka taip pat dalinai lemia nepalankią galvos smegenų kraujotakos sutrikimų situaciją tiek Lietuvoje, tiek kitose šalyse.

Viena esminių krypčių keičiant pasenusias tendencijas – visuomenės švietimas. JAV nacionalinės insulto asociacijos duomenimis, 40% žmonių nežino įspėjamųjų insulto simptomų, tik 1% žmonių žino, kad insultas – viena pagrindinių mirties priežasčių. Todėl tik 42% ligonių kreipiasi medicinos pagalbos pirmą parą po įvykusio insulto [6]. Manytume, kad situacija Lietuvoje tikrai ne geresnė. Todėl platus adekvatus visuomenės švietimas (populiarios mokslinės informacijos ruošimas ir platinimas, visuomenės mokymo kursai, pirminių profilaktikos priemonių akcentavimas, savitarpio pagalbos centrų steigimas, įvairios akcijos) yra būtinas keičiant fatalistiškai nihilistinį požiūrį į insultą. Visuomenė turi išmokti:
1) kuo greičiau atpažinti insulto simptomus;
2) suprasti, kad būtina skubi pagalba;
3) naudotis skubaus transportavimo priemonėmis vežant ligonį į atitinkamą ligoninę.
Ypač svarbus gydytojų požiūris, kuris pas mus, deja, ne visada atitinka laikmečio dvasią. Ne tik gydytojai neurologai, bet ir bendrosios praktikos gydytojai turi išmanyti smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostiką, profilaktiką, gydymo ir reabilitacijos reikalus. Todėl būtina rengti specialius kursus, seminarus, konferencijas, stažuotis atitinkamuose Respublikos bei užsienio centruose ir t.t.

Viena strateginių krypčių (šiuo metu ypač akcentuojama pasaulyje) – tai insulto traktavimas kaip ūmios urgentinės patologijos (kaip ir miokardo infarkto), kuriai reikia skubios hospitalizacijos (per pirmąsias 6 val. nuo susirgimo pradžios) ir skubių diagnostikos bei gydymo priemonių [5,6]. Kuo skubiau hospitalizuoti ligonius ypač aktualu dabar, vis plačiau insultui gydyti taikant trombolizinius preparatus.

Naujausių medicinos teorijos ir praktikos laimėjimų dėka smarkiai patobulėjo smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostika (ultragarsiniai smegenų kraujotakos tyrimai, kompiuterinė tomografija, magnetorezonansinis tyrimas, pozitroninė emisinė tomografija, etc.), įdiegta nemažai naujų gydymo-profilaktikos priemonių. Šio proceso akivaizdoje būtinybe tampa kuo išsamesnis smegenų kraujotakos sutrikimų etiopatogenezės suvokimas, sugebėjimas taikyti kasdieninėje praktikoje naujausius diagnostikos bei gydymo (medikamentinio ir chirurginio) metodus, gerokai išplėsti turimus bei kurti naujus smegenų kraujotakos sutrikimų reabilitacijos centrus, gerokai efektyviau naudoti fizioterapinių ir reabilitacinių priemonių arsenalą. Šie klausimai plačiau aptariami atitinkamuose galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikai, gydymui bei reabilitacijai skirtuose "Neurologijos seminarų" straipsniuose.

Pribrendo akivaizdi būtinybė įkurti LIETUVOS INSULTŲ (GALVOS SMEGENŲ KRAUJOTAKOS SUTRIKIMŲ) ASOCIACIJĄ. Tokios struktūros veikia praktiškai visose išsivysčiusiose pasaulio šalyse ir yra būtinos kuriant galvos smegenų kraujotakos sutrikimų duomenų bazę (registrą) bei sprendžiant ir koordinuojant plačiausio spektro galvos smegenų kraujotakos sutrikimų klausimus tiek šalyje, tiek tarptautiniu mastu.

Laikas nestovi vietoje. Atsiranda naujų klausimų. Tikiu, kad bent į kai kuriuos jų padės atsakyti pirmasis "Neurologijos seminarų" numeris.

LITERATŪRA

1. Asplund K et al. Cost and gains in stroke prevention: European perspective. Cerebrovasc Dis 1993; 3(suppl 1): 34-42.
2. Bogousslavsky J. Patterns of Stroke Reccurences. Stroke Prevention Symposium: Munich, Germany September 3, 1996, Special Issue.
3. Easton JD. Epidemiology of stroke Recurrence. Stroke Prevention Symposium: Munich, Germany September 3, 1996, Special Issue.
4. Orgogozo JM. What are the Obstacles to Change. Joint 3rd World Stroke Congress and 5th European Stroke Conference: Munich, Germany September 1-5, 1996, Special Issue.
5. Report on Pan European Consensus Meeting on Stroke Management: Helsingborg, Sweden 8-10 November 1995: 44.
6. The European Ad Hoc Consensus Group: European Strategies for Early Intervention in Stroke. Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-324.

Galvos smegenų insulto epidemiologija ir rizikos veiksniai / Rastenytė D. / Neurologijos seminarai 1997; 1: 9-15.

Rastenytė D.
Neurologijos seminarai 1997; 1: 9-15.

Straipsnyje aprašoma galvos smegenų insulto etiologija bei patogenezė, pateikiama epidemiologinė galvos smegenų insulto situacija pasaulyje ir Lietuvoje mirtingumo bei sergamumo rodiklių atžvilgiu. Pateikiama naujausia galvos smegenų insulto rizikos veiksnių klasifikacija, aptariami pagrindiniai insulto rizikos veiksniai.

Raktažodžiai: insultas, epidemiologija, rizikos veiksniai

Galvos smegenų kraujotakos išeminių sutrikimų patofiziologija / Kaubrys G. / Neurologijos seminarai 1997; 1: 16-18.

Kaubrys G.
Neurologijos seminarai 1997; 1: 16-18.

Straipsnyje šiuolaikinės galvos smegenų išemijos patogenezės teorijos nagrinėjamos, remiantis naujausiais eksperimentinių ir klinikinių tyrimų, atliktų šioje srityje, duomenimis. Aptariama ekscitotoksikozės teorija, laisvųjų radikalų, arachidono rūgšties metabolitų bei kitų veiksnių vaidmuo galvos smegenų išemijos sukeltų pažeidimų patogenezėje. Aptariamieji bazinio neurologijos mokslo klausimai labai reikšmingi ieškant naujų, efektyvesnių, smegenų išeminės ligos gydymo būdų.

Raktažodžiai: smegenų išemija, patogenezė

Magistralinių galvos kraujagyslių patologijos ultragarsinė diagnostika / Volkmann R., Jatužis D. / Neurologijos seminarai 1997; 1: 19-23.

Volkmann R., Jatužis D.
Neurologijos seminarai 1997; 1: 19-23.

Straipsnyje aptariamos arterijos stenozės įvertinimo pagal kraujotakos greičio rodiklius galimybės. Apžvelgiami kraujotakos signalo kokybiniai pokyčiai, suteikiantys papildomos informacijos miego arterijų patologijos metu. Pagrindinių ultragarsinių tyrimų (kaklo kraujagyslių dvigubo skenavimo, transkranijinės doplerografijos) taikymas, vertinant kaklo arterijų obstrukcinius pokyčius ir intrakranijinės hemodinamikos būklę, apibūdinamas lyginant jų privalumus ir trūkumus. Diskutuojamos galimos patofiziologinės ultragarsinių ir angiografinių tyrimų rezultatų neatitikimų priežastys, tarp kurių paminėtinas nevienodas skirtingiems pacientams atgalinis kolateralinis slėgis vidinėje miego arterijoje distaliau stenozės. Naujos ultragarsinių metodų modifikacijos galėtų leisti patikimai įvertinti kritines stenozes ir komplikuotų plokštelių morfologiją.

Raktažodžiai: ultragarsas, arterijos stenozė, kraujotakos greitis, kaklo arterijų liga, angiografija, doplerinis tyrimas, kolateralinis atgalinis slėgis

Galvos svaigimas kraujotakos sutrikimo vertebrobaziliariniame baseine atvejais / Parnarauskienė R., Budrys V., Bakienė R.L. / Neurologijos seminarai 1997; 1: 24-26.

Parnarauskienė R., Budrys V., Bakienė R.L.
Neurologijos seminarai 1997; 1: 24-26.

Straipsnyje nagrinėjami galvos svaigimo variantai, sergant kraujotakos nepakankamumu vertebrobaziliariniame baseine. Išskiriamos 3 svaigimo rūšys: 1) sekundes-minutes trunkantys svaigimo priepuoliai; 2) ilgalaikis, banguojančio tipo svaigimas; 3) staigus, ilgalaikis, palaipsniui blėstantis svaigimas. Esant kraujotakos nepakankamumui, galvos svaigimą visuomet lydi kiti neurologiniai simptomai, rodantys galvos smegenų pažeidimą.

Raktažodžiai: svaigimas, vertebrobaziliarinis baseinas, kraujotakos nepakankamumas

Galvos smegenų kraujotakos išeminių sutrikimų gydymas / Budrys V. / Neurologijos seminarai 1997; 1: 33-38.

Budrys V.
Neurologijos seminarai 1997; 1: 33-38.

Straipsnyje pateikiama šiuolaikinė galvos smegenų kraujotakos sutrikimų įvertinimo ir gydymo taktika. Apžvelgiamos atskiros vaistų grupės, akcentuojama ligonio slaugos, reabilitacinio ir profilaktinio gydymo svarba.

Raktažodžiai smegenų kraujotakos sutrikimai, išemija, insultas, medikamentinis gydymas, reabilitacija:

Kardiologiniai sutrikimai sergant ūminėmis galvos smegenų kraujotakos ligomis / Jatužis D. / Neurologijos seminarai 1997; 1: 27-32.

Jatužis D.
Neurologijos seminarai 1997; 1: 27-32.

Centrinė nervų sistema pasižymi svarbiu moduliuojančiu poveikiu autonominei ir neurohumoralinei kardiovaskulinės sistemos reguliacijai. Ūminės galvos smegenų kraujotakos ligos gali gerokai sutrikdyti širdies-kraujagyslių ir kvėpavimo sistemų homeostazę, sukeldamos elektrokardiografinius pokyčius, širdies aritmijas, miokardo pažeidimo požymius ir neurogeninę smegenų edemą. Straipsnyje aptariami teoriniai galvos smegenų-širdies tarpusavio sąveikos pagrindai ir klinikiniai širdies disfunkcijos dėl pirminės cerebrovaskulinės ligos bruožai. Pažymimas patofiziologinis simpatinės hiperaktyvacijos, disbalanso tarp simpatinės ir parasimpatinės inervacijos ir smegenų žievės įtakos vaidmuo insulto kardiologinių pasireiškimų atsiradimui.

Raktažodžiai: ūminiai smegenų kraujotakos sutrikimai, kardiovaskuliniai pasireiškimai, elektrokardiografiniai pokyčiai, širdies ritmo sutrikimai, neurogeninė plaučių edema

Galvos smegenų kraujotakos sutrikimų profilaktika antitrombocitiniais vaistais / Šapoka V. / Neurologijos seminarai 1997; 1: 39-43.

Šapoka V.
Neurologijos seminarai 1997; 1: 39-43.

Trombocitai ir kraujagyslės sienelė yra vieni pagrindinių aterotrombogenezės veiksnių. Trombocitų vaidmuo svarbus ne tik trombozės ir aterosklerozės patogenezėje, bet ir migrenos priepuoliams išsivystyti. Straipsnyje apžvelgti literatūros duomenys apie antitrombocitinių vaistų vartojimą antrinėje insulto ir tranzityvinių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų profilaktikoje, taip pat įvertintas 26 ligonių trombocitų funkcinis aktyvumas migrenos priepuolių metu.

Raktažodžiai: tromboaterogenezė, antitrombocitiniai vaistai, insultas, profilaktika

Galvos smegenų kraujotakos išeminių sutrikimų chirurginis gydymas / Barkauskas E., Pauliukas P. / Neurologijos seminarai 1997; 1: 47-51.

Barkauskas E., Pauliukas P.
Neurologijos seminarai 1997; 1: 47-51.

Straipsnyje  aptariami duomenys miego ir slankstelinių arterijų (SA) chirurginiam gydymui. Vilniaus universiteto Neuroangiochirurgijos klinikoje yra atliktos 655 miego arterijų rekonstrukcinės operacijos. Atlikus šias operacijas, perioperacinis mirtingumas – 1,7%. 1302 operacijos atliktos pirmame, 33 operacijos – trečiame SA segmente. Atlikus šias operacijas, perioperacinis mirtingumas – 0,9%. Po 10 metų 82% ligonių, operuotų dėl aterosklerozinių SA pakenkimų, ir 86% ligonių, operuotų dėl SA patologinių perlinkimų, atokūs SA chirurginio gydymo rezultatai buvo geri.

Raktažodžiai: smegenų išemija, miego arterijų chirurgija, slankstelinių arterijų chirurgija

Besimptominės miego arterijos prognostinė reikšmė, diagnostika ir chirurgija / Triponis V., Bičkauskas N. / Neurologijos seminarai 1997; 1: 52-54.

Triponis V., Bičkauskas N.
Neurologijos seminarai 1997; 1: 52-54.

Patyrimas stebint ir gydant ligonius su besimptomine miego arterijos stenoze, didesne nei 70%, rodo, kad šie ligoniai dažniau suserga išeminiu insultu nei tie, kurie turi mažesnes šios arterijos stenozes. Insulto tikimybė dar padidėja, jei tie ligoniai turi aterosklerozės rizikos faktorius - aukštą arterinį kraujospūdį, cukrinį diabetą arba ligonis yra daug rūkantis. Ligoniai su šiais rizikos faktoriais turėtų būti operuojami net ir tuo atveju, kai miego arterijos stenozė neviršija 60%. Ilgalaikis ligonių, turinčių miego arterijos besimptominę stenozę, tyrimas Vilniaus universiteto Kraujagyslių chirurgijos klinikoje rodo, kad miego arterijos endarterektomija gerokai sumažino neurologinės simptomatikos atsiradimo riziką.

Raktažodžiai: besimptominė miego arterijos stenozė, profilaktinė endarterektomija, taktika multifokalinės aterosklerozės atveju

Galvos smegenų arterinių aneurizmų diagnostika ir gydymas / Gvazdaitis R.A. / Neurologijos seminarai 1997; 1: 55-60.

Gvazdaitis R.A.
Neurologijos seminarai 1997; 1: 55-60.

Remiantis literatūros ir respublikinio Neurochirurgijos centro duomenimis, apžvelgiamos galvos smegenų arterinių aneurizmų diagnostikos ir gydymo problemos. Po aneurizmų plyšimo pasveiksta mažiau nei pusė ligonių, o kiti lieka invalidai arba numiršta. Pagrindinės blogos ligos baigties priežastys yra pakartotini aneurizmų plyšimai, intrakranijinių hematomų formavimasis, vazospazmas ir hidrocefalija. Aneurizma įtariama, nustačius spontaninę subarachnoidinę hemoragiją, ir ligonis skubiai tiriamas, atliekant kompiuterinę galvos smegenų tomografiją ir angiografiją. Ankstyva operacija – aneurizmos atjungimas – patikimai apsaugo nuo gręsiančių pakartotinių plyšimų. Galvos smegenų arterinių aneurizmų gydymo rezultatus gali pagerinti tiksli diagnostika ir optimalus gydymas.

Raktažodžiai: arterinė aneurizma, subarachnoidinė hemoragija, hematoma, vazospazmas, hidrocefalija, diagnostika, gydymas

 

Kompleksinės insulto reabilitacijos organizavimo Lietuvoje poreikis ir jos efektyvumas / Juocevičius A., Šukys U., Slivovskaja I., Dadelienė R. / Neurologijos seminarai 1997; 1: 61-63.

Juocevičius A., Šukys U., Slivovskaja I., Dadelienė R.
Neurologijos seminarai 1997; 1: 61-63.

Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, ypač insultas, Lietuvoje tampa svarbia medicinos ir socialine problema. Šių ligonių reabilitacijai, remiantis kitų šalių patirtimi ir Helsinborgo konferencijos rekomendacijomis, būtina organizuoti specializuotus reabilitacijos stacionarus. Ūminiu periodu tikslinga telkti šio profilio ligonius geriausią reabilitacinę bazę turinčiose ligoninėse. Stabilizavus šių ligonių būklę, juos tikslinga perkelti į reabilitacijos stacionarus, kurie yra pritaikyti sunkią fizinę negalią turinčių ligonių reabilitacijai bei turi visas priemones ir reabilitacijos specialistų komandą. VUL "Santariškių klinikos" ketverių metų darbo patirtis patvirtina ankstyvos kompleksinės reabilitacijos privalumus – išvengus komplikacijų, sutrumpėja reabilitacijos trukmė, ligoniai įgyja didesnį savarankiškumą.

Raktažodžiai: insultas, invalidumas (negalia), kompleksinė reabilitacija, ligonių savarankiškumas, reabilitacijos komanda

Parenterinės ir enterinės mitybos reikšmė neurologijoje / Kėkštas G. / Neurologijos seminarai 1997;1: 44-46.

Kėkštas G.
Neurologijos seminarai 1997; 1: 44-46.

Parenterinė ir enterinė mityba yra efektyvūs ir prieinami būdai, užtikrinantys metabolizmo korekciją neurologiniams ligoniams. Ankstyvas šių metodų taikymas pagerina ligos baigtį, sutrumpina ligonių hospitalizacijos trukmę.

Raktažodžiai: enterinė mityba, parenterinė mityba, indikacijos mitybai neurologijoje

Įrašo autorius Neurologijos seminarai